Rola limfadenctomii jako elementarnej procedury niezbędnej do właściwej oceny zaawansowania choroby nowotworowej jajnika jest niekwestionowana. Jak powszechnie wiadomo, w przypadku raka jajnika stopień zaawansowania choroby (poza uzyskanym zakresem doszczętności operacji pierwotnej) jest jednym z najistotniejszych czynników wpływających na rokowanie, rozstrzygającym przy podejmowaniu decyzji co do konieczności leczenia adiuwantowego. Zgodnie z obowiązująca obecnie klasyfikacją FIGO ( Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique , Międzynarodowej Federacji Ginekologii i Położnictwa) zajęcie procesem złośliwym przestrzeni pozaotrzewnowej i znajdujących się tam węzłów chłonnych (potwierdzenie przerzutów do układu limfatycznego) u chorych z makroskopowo ograniczoną chorobą do miednicy mniejszej podwyższa stopień zaawansowania do minimum trzeciego, bezpośrednio przekładając się na późniejsze prognozy.
Odmienne podejście dotyczyło terapeutycznej roli procedury, która dotychczas — z uwagi na brak randomizowanych badań prospektywnych — stanowiła temat licznych dyskusji i sporów. Próbą uzyskania odpowiedzi na pytanie o zasadność terapeutyczną limfadenectomii było zorganizowanie i przeprowadzenie wieloośrodkowego badania LION [1], którego wyniki przedstawiono 3 czerwca 2017 roku na spotkaniu ASCO w Chicago.
Od grudnia 2008 do stycznia 2012 roku w powyższym badaniu wzięły udział 647 pacjentki z nowo rozpoznanym rakiem jajnika w stopniach zaawansowania FIGO IIB–IV po całkowitej cytoredukcji, bez stwierdzanych klinicznie przedoperacyjnie oraz śródoperacyjnie powiększonych węzłów chłonnych. Chore po uzyskaniu doszczętnej cytoredukcji śródoperacyjnie randomizowane były do dwóch grup: I — u których usuwano węzły chłonne (323 chore); II — bez limfadenektomii (324 chore). Należy wspomnieć, iż w obu grupach postępowanie w zakresie zmian wewnątrzotrzewnowych było ultraradykalne. Bez podziału na grupy w ponad 50% przypadków wykonywano stripping przepony, u ok 50% do uzyskania doszczętności postępowania wymagane były resekcje w zakresie przewodu pokarmowego, w 20% niezbędne było zaś usunięcie śledziony. Systemową limfadenektomię określano w momencie, kiedy resekcja obejmowała minimum 20 węzłów miednicznych oraz 10 paraaortalnych. Średnia liczba usuniętych w trakcie procedury węzłów chłonnych wyniosła 57 (35 miednicznych i 22 paraaortalnych). Przerzuty do układu limfatycznego stwierdzono w 56% przypadków. Mediana czasu przeżycia (OS) była wyższa w grupie bez limfadenektomii: 69 miesięcy (w porównaniu do 66 miesięcy w grupie z usuwanymi węzłami chłonnymi), a czas wolny od choroby (PFS) nie różnił się między grupami i wynosił 26 miesięcy. Zaobserwowano, że wykonywanie limfadenektomii przedłużało zabieg średnio o 64 minuty, zwiększało średnio utratę krwi o 150 ml oraz zwiększało częstość transfuzji krwi. W grupie poddanej limfadenektomii obserwowano również zwiększoną częstość komplikacji w okresie pooperacyjnym. Ponad dwukrotnie częściej dochodziło do konieczności relaparotomii oraz powtórnych hospitalizacji, śmiertelność w grupie poddanej limfadenktomii w przeciągu 60 dni od zabiegu była zaś trzykrotnie wyższa.
Autorzy wnioskują na podstawie wyników badania, iż u pacjentek z zaawansowaną chorobą jajnika (klinicznie minimum FIGO IIB) po całkowitej cytoredukcji i przy braku klinicznie powiększonych węzłów chłonnych limfadenektomia nie powinna być rekomendowana. Wykonywanie procedury zwiększa ryzyko wystąpienia poważnych powikłań, nie przekładając się odpowiednio na efektywność postępowania terapeutycznego. Należy jednak przypomnieć o nienegowanej istotności diagnostycznej („staigingowej”) tej procedury — szczególnie u chorych z podejrzeniem choroby wczesnej — FIGO I. Brak oceny układu limfatycznego w tej grupie może niejednokrotnie powodować niepodjęcie niezbędnego leczenia uzupełniającego z uwagi na mylne niedoszacowanie choroby. Z drugiej zaś strony strach przed niedoszacowaniem u chorych z rzeczywistą wczesną chorobą — FIGO IA, IB — ale z niepełną oceną stopnia zaawansowania (gdyż pozbawionej oceny układu limfatycznego), powoduje niejednokrotnie podejmowanie niezasadnej kwalifikacji do leczenia systemowego cytostatykami, narażając chore na istotne ryzyko działań niepożądanych związanych z takim leczeniem, które w ich przypadkach nie powinno być rekomendowane.
[1] LION — Lymphadenectomy in ovarian neoplasms — A prospective randomized AGO study group led gynecologic cancer intergroup trial. American Society of Clinical Oncology (ASCO) 2017 Annual Meeting. Abstract 5500. Presented June 3, 2017.
Opracowali: dr Michał Zdrodowski, Jacek Szamatowicz
