Jednym z nowotworów ginekologicznych o zauważalnym wzrastającym trendzie zachorowalności, szczególnie w krajach uprzemysłowionych, jest rak endometrium. Związane jest to głównie ze zwiększeniem populacji narażonej na główne czynniki predysponujące do wystąpienia nowotworu, głównie z wydłużeniem średniej długości życia oraz zwiększeniem liczebności populacji narażonej na hiperestrogenizm (otyłość, cukrzyca, nierództwo, PCOS, terapia preparatem Tamoxifen). Wzrostowi zachorowalności towarzyszy zwiększenie liczby wykonywanych procedur terapeutycznych z powodu tej choroby.
Wycięcie regionalnych węzłów chłonnych, poza histerektomią z przydatkami, do chwili obecnej pozostaje nieodłącznym elementem oceny stopnia zaawansowania choroby w przypadku raka endometrium. Procedura ta jest związana z możliwymi do wystąpienia działaniami niepożądanymi, mogącymi wikłać sam przebieg zabiegu (uszkodzenia naczyń żylnych i tętniczych oraz nerwów) bądź też obniżać jakość życia osobom jej poddawanym (obrzęk limfatyczny, torbiele limfatyczne, neuropatie pourazowe, powikłania zakrzepowo-zatorowe). Jak wynika z licznych analiz, nie ma jednoznacznych korzyści terapeutycznych związanych z usuwaniem regionalnych węzłów chłonnych. Ryzyko wystąpienia powikłań oraz fakt, że według szacunków trzy czwarte przypadków to nowotwory wczesne obejmujące tylko macicę – FIGO I (z niskim ryzykiem przerzutów do układu limfatycznego), zmuszają do poszukiwania alternatywnych metod oceny układu limfatycznego, które zmniejszą ryzyko związane z systemową lymphadenectomią, bez jednoczesnego pogorszenia jakości w zakresie stopniowania procesu chorobowego.
W marcu 2017 r. opublikowano w Lancet Oncology pracę przedstawiającą efektywność techniki węzła wartowniczego zastosowaną do oceny przerzutowania do regionalnych węzłów chłonnych u pacjentek z rakiem endometrium. W odróżnieniu od poprzednich badań, których słabością było to, że objęto nimi małe grupy badawcze, FIRES było wieloośrodkowym badaniem prospektywnym, do którego włączono 385 pacjentek. Ostatecznie procedurze poddano 340 z nich. Chore przedoperacyjnie oceniono wstępnie (na podstawie badań hist-pat oraz badań obrazowych) jako pacjentki z rakiem we wczesnym stopniu zaawansowania ograniczonym do macicy – FIGO I. Miały nowotwory w różnych stopniach zróżnicowania guza oraz o różnych typach histologicznych (raki endometroidalne i nieendometroidalne).
Celem przedstawionego badania była ocena przydatności zieleni indocyjaninowej w diagnostyce węzła wartowniczego, poprzez ocenę czułości i negatywnej wartości predykcyjnej techniki w wykrywaniu przerzutów do układu chłonnego, w porównaniu do systemowej lymphadenectomii.
W pierwszym etapie zabiegu, po uprzednim ostrzyknięciu szyjki macicy za pomocą zieleni indocyjanowej, dokonywano identyfikacji węzłów wartowniczych, które selektywnie usuwano i przekazywano do badania histopatologicznego. Skuteczną procedurę ze wskazaniem węzłów wartowniczych uzyskano u 293 pacjentek. Następnie 340 pacjentkom wykonano całkowitą histerektomię z systemową lymphadenctomią miedniczną, a 196 kobietom dodatkowo usunięto węzły chłonne paraaortalne. W przypadku 47 pacjentek w trakcie procedury nie udało się zidentyfikować węzła wartowniczego (u 5 spośród nich po wykonaniu lymphadenectomii stwierdzono przerzuty do układu chłonnego). Przerzuty w układzie chłonnym zidentyfikowano u 41 pacjentek (12%); spośród nich 36 miało zidentyfikowany węzeł wartowniczy. W przypadku jednej chorej ze stwierdzonymi przerzutami do układu chłonnego, wskazanymi za pomocą zieleni indocyjanowej w węzłach wartowniczych (3% z 36), nie wykryto zmian nowotworowych w węźle wartowniczym (wynik fałszywie ujemny).
Badanie potwierdziło wysoki stopnień zgodności oceny stanu zajęcia układu chłonnego procesem nowotworowym z wynikiem oceny węzła wartownika (3% wyników fałszywie ujemnych). Czułość techniki jest więc porównywalna do tej, którą uzyskuje się m.in. dla nowotworów piersi czy sromu, w których to metoda ta jest obecnie akceptowalnym standardem postępowania przy stopniowaniu choroby. Dlatego też w świetle przedstawionych w pracy wyników selektywne wycięcie węzła wartownika znakowanego zielenią indocyjanową wydaje się alternatywnym postępowaniem przynoszącym informacje o stopniu zaawansowania choroby z jednoczesną minimalizacją ryzyka wystąpienia działań niepożądanych towarzyszących wykonywanej rutynowo systemowej lymphadenectomii w przypadku raka endometrium.
Rossi E.C., Kowalski L.D., Scalici J. i wsp. A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): a multicentre, prospective, cohort study. The Lancet Oncology 2017; 18 (3): 384–392. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30068-2 .
Opracowali: M. Zdrodowski, J. Szamatowicz
